Distocia de ombro

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Fonte:
Royal College of Obstetricians and Gynaecologists
Green-top Guideline No. 42 – Março, 2012
https://www.rcog.org.uk/en/guidelines-research-services/guidelines/gtg42/
download pdf: https://www.rcog.org.uk/globalassets/documents/guidelines/gtg42_25112013.p

Distocia de ombro

Definição: é o parto vaginal cefálico que requer manobras obstétricas adicionais, para despreendimento fetal, após a exteriorização da cabeça, e falha da tração suave habitual*.

Mecanismo: impactação do ombro anterior ou, menos frequentemente, o posterior, na sínfise púbica e/ou promontório do sacro, respectivamente.

Frequência: 0,7%. Ou seja, no HMVSC estima-se que ocorram cerca de 2 a 3 casos por mês.

Morbidade associada
– materna: hemorragia pós-parto (11%); lacerações de 3o e 4o grau (4%)
– perinatal: lesão de plexo braquial (2 a 16%), lesão neurológica permanente (0,1%), encefalopatia hipóxica-isquêmica, óbito. Nas complicações do plexo braquial, além da tração manual excessiva, discute-se a contribuição do esforço expulsivo materno.

Predição: os fatores associados apresentam baixo valor preditivo, e não antecipam a maioria das ocorrências. Portanto, na assistência ao parto, deve-se sempre estar atento à possibilidade de ocorrência da distocia de ombro.

Prevenção:
Indução de parto em gestantes não diabéticas, com suspeita de macrossomia fetal, não previne distocia de ombro.
Indução de parto, no termo da gestação, em gestantes diabéticas pode reduzir a frequência de distocia de ombro. [pendente definição da conduta HMVSC]
Considerar cesárea eletiva para gestantes diabéticas com peso fetal estimado > 4,5Kg. [pendente definição da conduta HMVSC. NNT diabéticas: 443; não diabéticas: 3695]
Considerar cesárea eletiva para gestantes não diabéticas com peso fetal estimado > 5Kg. [pendente definição da conduta HMVSC]

Diagnóstico deve ser o mais precoce possível.
Baseado na identificação de sinais como:
– dificuldade para exteriorização da face e queixo
– pólo cefálico permanece em posição fixa, e muito próxima à vulva
– movimento de retração do pólo cefálico para o interior da vulva
– falha no movimento de restituição do pólo cefálico fetal
– falha na descida dos ombros
Considera-se intervalo prolongado entre o parto do pólo cefálico e do ovóide córmico, como aquele superior a 60 segundos.

*Tração axial suave pode ser empregada para auxiliar no diagnóstico.
A força empregada deve corresponder àquela habitualmente utilizada para ultimar um parto vaginal não complicado.
O movimento deve seguir o eixo da coluna vertebral fetal, sem movimentos de lateralização, ou de abaixamento.

MANEJO

As manobras devem ser conduzidas com precisão e rapidez, para reduzir o risco de acidose e lesão hipóxica perinatais, mas também devem ser realizadas com cuidado, para evitar tocotraumatismos no binômio.
Garantir intervalo máximo de até 5 minutos, entre despreendimento da cabeça e do corpo, parece reduzir o risco de lesão por hipóxia.
Na descrição de parto, é importar registrar qual era o ombro anterior, e qual o ombro posterior fetal.

1. Solicitar ajuda e informar que se trata de “distocia de ombro”, imediatamente após o diagnóstico.

2. NÃO realizar pressão fúndica. Pedir à parturiente que não realize esforço expulsivo.

PRIMEIRA LINHA DE CUIDADOS: MANOBRAS EXTERNAS

1. McRoberts: visa ampliar o diâmetro ântero-posterior da pelve.
Flexão e abdução do quadril, posicionando a coxa sobre o abdome materno, e pernas hiperfletidas. Realizar novamente a tração axial para verificar se houve liberação do ombro impactado.

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Não há evidência de que realizar a manobra de McRoberts, antes do despreendimento da cabeça fetal, reduza o risco de distocia do bisacromial.

2. Pressão suprapúbica: visa reduzir o diâmetro bisacromial fetal, e alinhá-lo com o diâmetro oblíquo da pelve materna.
O assistente, posicionado no lado do dorso fetal, exerce pressão suprapúbica, em direção inferior e lateral, para que o ombro anterior gire em direção à face anterior do tórax fetal.
Realizar novamente a tração axial para verificar se houve liberação do ombro impactado.

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SEGUNDA LINHA DE CUIDADOS: MANOBRAS INTERNAS

Quando as manobras internas forem necessárias, a realização da episiotomia não é etapa obrigatória. Porém, a sua realização pode facilitar a introdução completa da mão, e acesso à escavação sacra para realização das manobras.

1. Rotação interna: realiza-se pressão pela face posterior, do ombro posterior com objetivo de redução do diâmetro bisacromial, e alinhamento com o diâmetro oblíquo da pelve materna.
2. Preensão do punho fetal e extração do braço posterior. Aumenta a frequência de fratura do úmero (2 a 13%).

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3. Posição de 4 apoios: depende de rápida avaliação de fatores maternos, como o biotipo, grau de analgesia instalada, e colaboração, para determinar se há viabilidade da parturiente assumir esta posição rapidamente.
TERCEIRA LINHA DE CUIDADOS

São consideradas a última opção, pois implicam elevado risco de morbidade.
1. fratura de clavícula (cleidotomia)
2. sinfisiotomia
3. Zavanelli + cesárea